医療事務として働くうえで避けられない業務がレセプト業務です。この業務は専門的な知識とスキルが求められるうえ、非常に手間がかかります。そこで作業手順についてと、報酬が発生する流れについて解説します。現場に出ると必ず必要になる部分なのでぜひ最後まで読んでみてください。
レセプト業務とは
レセプト業務とは、保険者（組合健保、協会けんぽ、市町村）に診療報酬で得た報酬を請求することをさします。そして請求時に必要になるのが、診療報酬明細書（レセプト）です。診療報酬は患者が医療機関を受診し、発生する費用の事であり、医療行為のためにかかった点数から金額が算出されます。
日本の場合、その金額の最大3割を自己負担分として、医療機関の窓口で支払うのが一般的です。では残りの7割はどうなっているのでしょうか。日本は国民皆保険制度が導入されているので、残りの7割を保険者が支払っています。そのため、この7割を取りこぼすことなく報酬として請求することこそ、医療事務がもっとも期待されている作業です。
この仕上がり次第で減点されたり、減額されたりと経営面に影響を与えることも多いため、この作業には専門的知識とスキルが求められます。そのため高卒から働く場合は、いきなり任せてもらうことは難しいでしょう。ただ、専門学校へ行ったり、専門資格を取得したりすることで、仕事を任せてもらえるようになっていきます。
レセプトで診療報酬が支払われる仕組み
診療報酬明細書を提出する先は、審査支払機関です。そして審査支払機関を通じて、保険者へ情報が伝達され、報酬が発生する仕組みとなっています。日本に住んでいる人の多くは、医療機関の窓口でかかった医療費の全額を払うことはありません。これは国民皆保険制度によって、最大3割負担で済むためです。
医療機関では、診察に要した診療内容をコンピューターへ保存し、1か月分をまとめて保険者へ請求します。まとめて行う理由は、診療の度に請求していては医療機関と請求にかかわる関係機関の負担が大きくなるからです。診療報酬明細書と診療報酬請求書を審査支払機関へ提出し、内容に問題がなければ、医療機関へ報酬が支払われます。この報酬を支払うのは提出した機関ではなく、保険者になるため要注意です。
レセプト作成業務の流れ
業務に取り掛かるのは、一般的に毎月月末から翌月10日までです。一般的な業務の流れとしては次の通りとなっています。
診療情報の入力作業
患者が診察後、会計に来たさい、コンピューターへ診療情報を入力します。するとほとんどの場合、その日の診療内容を入力するだけで、自動的に報酬額を計算してくれるため、すぐに窓口で自己負担分を請求できるのです。
診療報酬明細書作成
入力済みの患者情報1か月分の診療内容が間違ってないか点検・確認する作業です。基本的には自動で集計されているため、この作業に関しては時間と手間はほとんどかかりません。
点検・確認作業
ここがもっとも重要な作業です。専用コンピューターに入力された診療情報は、入力者である職員のミスが少なからずあります。そのため、ここで入力内容をしっかり確認しなければなりません。もちろん点検用のソフトもありますが、人の目で見て確認する手順も必要となります。
担当医師への確認作業
点検・確認作業をするなかで、入力内容に間違いがあれば、すぐに担当した医師への確認が必要です。そして修正が必要だと医師から至適があればすぐに修正なければなりません。そして修正内容を再度医師に確認してもらい、診療報酬明細書の内容が適切と判断されれば作業は終了です。
請求機関へ診療報酬明細書を提出
診療報酬明細書の提出後、国保連などの関係機関が内容を確認し、不備がなければ診療報酬が支払われる仕組みとなっています。もしここでミスがあれば診療報酬が減点されたり、診療報酬明細書自体を指し戻されたりするため注意が必要です。そうなると同じ診療をしても、入ってくる報酬が少なくなり、経営困難に陥ってしまうため気を付けなければなりません。
また、再提出の場合、普段の業務が圧迫されるなど、医療機関にとってマイナス面が非常に大きいです。
まとめ
診療報酬明細書の作業はコンピューターを使い書類を作成し請求するまでの作業のことです。そして完成した書類の点検と確認を行い、1か月分まとめて保険者と医療機関をつなぐ仲介機関（国民健康保険団体連合会）へ提出する作業です。
ここまで話を聞いて、未経験でこの業務に取り掛かる難しさを感じた人が多いのではないでしょうか。この業務はミスをしてしまうと大きな減収につながりやすいです。そのため正確な作業を身につけるために、経験を積む必要があります。
点検作業は経験者や有資格者が行う場合が多いため、どのように行っているか学ぶことが重要です。また高卒から働き始める場合は、無資格未経験者の場合、資格試験の勉強に取り組むことで業務への理解を深めるとよいでしょう。
【新潟県】実績がある医療事務専門学校おすすめ7選！
